Se você já precisou acionar o seu plano de saúde, sabe que poucas coisas são tão angustiantes quanto receber a notícia de que o procedimento solicitado foi negado. O frio na barriga, a sensação de estar numa partida de xadrez contra uma máquina (que parece sempre jogar melhor que você), e aquela dúvida: “Será que eles podem mesmo recusar isso?” Pois é, meu amigo, a novela do plano de saúde no Brasil é cheia de reviravoltas, e entender quando o plano pode ou não negar cobertura é praticamente um superpoder. Pega o lencinho, a pipoca e vem entender o que realmente pode acontecer!
Primeiro, é importante saber que o plano de saúde opera sob regras definidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e tudo gira em torno do famoso Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – basicamente, uma lista que define o que deve ser obrigatoriamente coberto. Em 2022, ele passou a ser taxativo, ou seja, aquilo que não está listado ali pode, sim, ser negado. Mas calma, não é o fim do mundo! Existem exceções e situações em que a Justiça pode obrigar a cobertura, mas vamos por partes.
A campeã das reclamações é a recusa de procedimentos considerados “experimentais” ou “off-label” (fora da indicação da bula). Por exemplo, um medicamento aprovado para tratar câncer de pulmão, mas que o médico prescreveu para câncer de mama. Se não houver respaldo científico suficiente, o plano pode negar. O mesmo vale para tratamentos que ainda estão em fase de pesquisa. Se a ANS não incluiu na lista, a negativa vem rapidinho.
Outra situação comum é a carência: o período em que o plano está no modo “observador”, sem te dar cobertura para certos procedimentos. Emergência e urgência têm carência máxima de 24 horas, mas para parto é de até 300 dias (sim, quase uma gestação inteira). Cirurgias eletivas e procedimentos de alta complexidade podem exigir até 180 dias. Se você tentar usar antes desse prazo, o plano pode negar sem peso na consciência.
Já tentou marcar uma consulta com aquele especialista dos sonhos e descobriu que ele não está na rede credenciada? Pois é, o plano não é obrigado a cobrir profissionais fora da rede, exceto se não houver alternativa equivalente na sua região. A mesma regra se aplica a hospitais, laboratórios e clínicas. E se você quiser fazer aquele detox no spa da moda com tudo pago pelo plano, sinto te informar, mas estética (cirurgias plásticas não reparadoras, tratamentos para emagrecimento sem indicação médica, clareamento dental e afins) não entra na conta.
Fique atento também ao famoso upgrade de acomodação. Se você contratou um quarto coletivo, mas decidiu que merece uma suíte VIP, o plano só cobre a opção que consta no seu contrato. Quis luxo? O bolso agradece (ou não).
Ida para o exterior? Atenção: planos de saúde no Brasil não cobrem procedimentos realizados em outros países, salvo em casos previstos em contratos específicos (e com muita sorte, diga-se de passagem). O mesmo vale para exames de check-up de rotina, vacinas que não fazem parte do calendário nacional de imunização e tratamentos alternativos, como acupuntura ou homeopatia, caso não estejam previstos no rol da ANS.
Também é comum a negativa para procedimentos e exames sem solicitação médica. Ou seja, nada de sair pedindo ressonância porque viu na internet que é “bom conferir”. A indicação precisa vir de um profissional habilitado.
Por fim, mas não menos importante, se existe inadimplência (atraso de pagamento superior a 60 dias nos últimos 12 meses), o plano pode suspender a cobertura após notificação. E não adianta chorar no SAC. Regras são regras.
Agora, o pulo do gato: se você acha que a negativa foi injusta, pode reclamar na ANS, no Procon ou até procurar a Justiça. Muitas decisões judiciais recentes têm ampliado o entendimento sobre coberturas e, em alguns casos, o usuário consegue o direito ao tratamento.
A melhor dica é sempre conhecer o contrato, ficar de olho no que está na lista da ANS e, claro, guardar todos os documentos e solicitações. E se o estresse bater forte, coloca aquele som favorito pra tocar e relaxa: pra isso existe o Soundz (https://soundz.com.br), plataforma de streaming de música grátis pra você escutar músicas e criar playlists e, de quebra, ainda acompanhar uma revista digital completa de diferentes assuntos. Porque informação boa – e música boa – nunca é demais!